von Prof. Dr. Elke Mack

Corona ist für manche Menschen unproblematisch und für manche ein tödlicher Virus. Gerade weltweit können wir vielen Erkrankten kaum helfen zu überleben. Allerdings ist es für die ethische Bewertung wichtig zu unterscheiden, warum das so ist. Einige der Erkrankten sterben, weil ihre Lungen trotz technologischer Hilfe auf Intensivstationen durch die Virusentzündung versagen, weil sie zu alt sind, vorerkrankt oder einfach ein schlechtes Immunsystem haben. Hier würden wir sagen, dass dies ein trauriges Schicksal für die Betroffenen ist und das Virus bedauerlicherweise eine hohe Letalitätsrate mit sich bringt, die die Menschheit medizinisch noch nicht durch geeignete Medikamente oder Impfstoffe im Griff hat. Dies war in der Geschichte der Menschheit bei vielen Pandemien der Fall. 

Bei anderen Patient*innen fehlen in nationalen Gesundheitssystemen schlicht und einfach ausreichend Herz-Lungen-Maschinen oder Beatmungsgeräte. Die Intensivstationen sind nicht groß genug und das ärztliche und pflegerische Personal kann, selbst wenn es will, den Patient*innen nicht mehr bieten. Das bedeutet, dass die Knappheit im Gesundheitswesen für diese Menschen den sicheren Tod erst herbeiführt. Wir hören von wenigen Krankenhäusern in Europa, die keine alten Patient*innen mehr aufnehmen, weil sie deren Überlebenschancen als zu gering erachten und den Jüngeren den Vorzug geben. Dies ist nichts anderes als eine Altersrationierung aufgrund mangelnder Gesundheitsversorgung, weil sie im Vorfeld nicht auf- und ausgebaut wurde. Und wir dürfen deshalb keine Ärzt*innen oder Pfleger*innen, die zu einer solchen Entscheidung gezwungen sind, verurteilen oder rechtlich belangen, jedoch Regierungen in westlichen Industriestaaten für diesen Zustand heftig kritisieren. 

Stellen wir uns Entwicklungsländer vor, in denen es praktisch keine Intensivstationen mit Hochtechnologie gibt. Hier ist die Überlebenswahrscheinlichkeit für ältere und kranke Betroffene noch viel, viel geringer. Selbst wenn Entwicklungsländer gerne ihr Gesundheitswesen ausbauen wollten, so könnten sie es volkswirtschaftlich kaum schaffen, mit ihrem Bevölkerungswachstum mitzuhalten und ausreichende Ressourcen für die Ausbildung von Ärzt*innen und den Bau von Kliniken mit Hochtechnologie aufzuwenden. Die Knappheit bei öffentlichen Gütern gehört zur Armutsfalle dazu, der sie nur mühsam und langfristig entkommen werden. Größeres Unrecht und einen höheren Verstoß gegen Menschenrechte gibt es kaum, als das Elend auf der Welt, das rein quantitativ international behebbar wäre. Globale Solidaritätspflichten werden aufs äußerste vernachlässigt, was sich in Millionen von armutsbedingten Toten zeigt und angesichts der gegenwärtigen Pandemie noch viel krasser zur globalen Realität gehören wird. Nur in einigen Schwellenländern, die sich in die Globalisierung integriert und gleichzeitig soziale Strukturen mit egalitärem Anspruch aufgebaut haben, ist es gelungen, die absolute Armut zu überwinden und gesundheitstechnisch aufzustocken, was aber bei weitem noch nicht an die Gesundheitsversorgung der westlichen Industriestaaten heranreicht. 

Aber unser Thema in Deutschland und Europa ist nicht der mangelnde Wohlstand, sondern das mangelnde Investment in gesundheitliche Strukturen, die erst ein Recht auf Gesundheit für alle gewährleisten. Wenn wir gegen Pandemien vorgesorgt hätten, was Expert*innen seit Jahren angemahnt haben, stünden wir nicht vor dem Kollaps unserer Gesundheitssysteme in Situationen der Pandemie. Die eigentliche ethische Frage ist jetzt: Kann es in Situationen der Knappheit im Gesundheitswesen, die auch bei uns vorhanden sind, überhaupt Gerechtigkeit geben? 

"Gerechtigkeit im Gesundheitswesen kann nicht hinreichend über rein marktwirtschaftliche Methoden hergestellt werden."

– Elke Mack

Denn eines ist auch ethischen Laien klar. Gerechtigkeit im Gesundheitswesen kann nicht ausreichend über rein marktwirtschaftliche Methoden hergestellt werden. Die USA verfügen zwar über die beste Hochtechnologie und die höchsten pharmakologischen Standards weltweit. Aber wenn der Zugang zu diesen, im eigentlichen Sinn, öffentlichen und meritorischen Gütern, nur vermögenden Patienten mit der privaten Krankenversicherung gewährt wird, jedoch viele, die nicht versichert sind, leer ausgehen, würde das niemand als gerecht bezeichnen, der nicht eine utilitaristische oder sozialdarwinistische Weltanschauung hat. 

Wirtschaftliche Prosperität ist wichtig für die Entwicklung von Gesundheitstechnologie und Gesundheitssystemen selbst. Aber eine ausreichende Investition für den allgemeinen Zugang zu dieser, auch für relativ arme Menschen, gelingt nur über gesellschaftliche Solidarsysteme, in denen Gesunde für Kranke zahlen, und ein soziales Krankenversicherungssystem ausreichend und rechtzeitig Investitionsmittel für genug Krankenhäuser, Betten und medizinische Technologie ebenso wie für die adäquate Bezahlung von Ärzt*innen und vor allem Pflegepersonal (!) bereithält. 

Die Tradition der medizinischen Ethik antwortet nun auch auf Fälle, in denen dies versäumt wurde, weil die meiste Zeit der westlichen Geistesgeschichte ein Mangel im Gesundheitswesen zu verzeichnen war. Für den Fall, dass es proportional zu den bedürftigen Kranken und Verletzen zu wenige Ärzt*innen, zu wenig Pflegende, zu wenig Intensivbetten mit Beatmungsgeräten sowie Herz-Lungen-Maschinen gibt, existiert das Kriterium der Triage, bei dem es darum geht, unter Knappheit und in Zeitnot möglichst viele Menschenleben zu retten. Dieser terminus technicus bedeutet nicht etwa, dass in einem Vorzelt Coronainfizierte von anderen Kranken unterschieden werden, sondern die Einteilung der Erkrankten in mindestens drei Gruppen: Leichterkrankte, die man ihren Selbstheilungskräften überlassen oder warten lassen kann (1); Schwerer Erkrankte mit Überlebenschancen, die vordringlich zu behandeln sind und deshalb umgehend versorgt werden (2); Extrem schwer Erkrankte, die aufgrund ihres Alters oder ihrer Vorerkrankungen geringe Chancen auf Überleben haben und bei der Triageentscheidung nachrangig behandelt werden. Im Extremfall werden letztere in großen Knappheitssituationen gar nicht behandelt und im besten Fall palliativ im Sterben begleitet (3). Es geht beim moralisch zu vermeidenden Übel um die letzte Gruppe, die das Nachsehen gegenüber anderen und aus Kapazitätsgründen keine gleichen Rechte hat und im Extremfall indirekt, durch Unterlassung medizinischer Hilfe, zum Sterben verurteilt ist. 

Bislang ist es in der Coronakrise in Deutschland nicht zu einem derartigen bewussten Vorenthalten notwendiger medizinischer Behandlungen gekommen; also zu Situationen, in denen man sich nicht etwa wegen einem irreversiblen Sterbeprozess für einen verantworteten Behandlungsabbruch entscheidet, sondern in dem man die notwendige medizinische Behandlung gar nicht erst vornimmt. Die im März 2020 entworfenen klinisch-ethischen Kriterien der sieben Fachgesellschaften der deutschen Ärzte sind jedoch hierauf ausgelegt, dass auch für den Fall, dass nicht ausreichend Beatmungsgeräte oder Intensivbetten vorhanden sind, eine Priorisierung nach Intensität der Krankheit und Heilungschancen bei den Patient*innen vorgenommen werden kann. Diese Kriterien sind bei uns in Deutschland – auch im Einvernehmen mit dem Deutschen Ethikrat – nicht altersdiskriminierend, sondern rein medizinisch indiziert, jedoch immer noch nach Überlebenschancen gestaffelt. Jede Notwendigkeit einer Triage-Entscheidung eines Ärzteteams wäre deshalb immer noch eine Entscheidung für, aber auch gegen das Leben von Menschen, und in vielen Fällen eine Entscheidung über Tod und Leben, die aus Gründen der Einhaltung von Menschenrechten vermieden werden muss, soweit es irgendwie geht. 

"Solange das Virus aktiv bleibt, bedarf es vonseiten des Rechtsstaates eine erhöhte Verantwortung für die Schwachen, Alten und Vorerkrankten, die im Sinne des Lebensschutzes zutiefst vordringlich ist."

– Elke Mack